본인부담금환급금이란? 의미부터 짚어봅니다
건강보험 혜택 중 하나인 본인부담금환급금은, 병원비가 일정 수준 이상 발생한 경우, 연간 본인부담 상한액을 초과한 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
다만 모든 병원비가 대상이 되는 것은 아니며, 급여 항목에 해당하는 본인부담금만 계산에 포함됩니다.
2025년 본인부담상한제 상한액은 얼마일까요?
2025년 기준, 건강보험료 분위(소득 수준 기준)에 따라 최저 89만원~최고 826만원까지 상한액이 설정되어 있습니다.
- 1분위(저소득층): 89만원
- 10분위(고소득층): 826만원
장기입원이 많은 요양병원 120일 초과 입원자는 별도 상한 기준이 적용됩니다.
환급금 계산은 어떻게 하나요?
환급 가능 여부는 다음 계산식으로 판단할 수 있습니다.
환급액 = max(0, 연간 급여 본인부담금 - 해당 분위 상한액)
단, 비급여 진료비, 전액본인부담 항목 등은 제외되므로 실제 환급액은 다를 수 있음에 유의해야 합니다.
본인부담상한제, 어떤 비용이 포함되나요?
포함되는 항목:
- 급여 진료 항목의 본인부담금
- 약국에서의 급여 약제비
제외되는 항목:
- 비급여 진료비
- 선별급여, 전액본인부담 진료
- 상급병실료(2·3인실)
환급 신청은 어떻게?
기본적으로 국민건강보험공단에서 안내를 받은 후, 신청서를 제출하면 됩니다.
- 온라인: 공단 홈페이지 → 본인부담상한액 초과금 조회/신청
- 오프라인: 건강보험공단 지사 방문, 우편, 팩스 등
공단에서 지급 대상자에게는 문자 또는 우편 안내가 발송되며, 계좌 정보 등록 후 환급이 진행됩니다.
중요 포인트 요약
- 개인별 건강보험료 분위에 따라 상한액 다름
- 비급여 항목 제외되므로 전체 병원비가 환급되진 않음
- 건강보험공단의 안내를 기준으로 신청 여부 확인 필요
- 환급액은 정산·감액 사유 등 반영 후 최종 결정
주의사항과 함께 확인해야 할 정보
환급금은 건강보험료 과오납 환급과는 다른 제도입니다. 혼동하지 않도록 주의하세요. 신청 여부는 국민건강보험공단의 안내문과 공식 사이트를 통해 확인하는 것이 가장 정확합니다.
